La démarche d’évaluation continue est la démarche que nous choisissons pour penser la démarche de projet personnalisé. La construction d’un diagnostic partagé, étape indispensable à la construction d’un projet de transformation, implique donc l’association des personnes avec ressources (dans et hors l’équipe interdisciplinaire) dans le processus d’évaluation et sa mise en œuvre.
Méthodologie
IDENTIFIER LES PERSONNES RESSOURCES
La première rencontre d’accueil est la plus importante. Après avoir pris le temps de reprendre le droit de chacun et d’avoir réinscrit tout ce travail dans un processus citoyen, il est temps de déterminer qui seront les acteurs du projet de la personne.
Nous pensons essentiel de recueillir la liste des personnes, y compris à l’extérieur de l’équipe interdisciplinaire, que nous allons pouvoir solliciter.
Définir avec la famille les personnes avec ressources déjà présentes autour du projet de la personne, c’est réinscrire la personne et sa famille dans un processus de recherche de changement. Nous ne nous tournons pas uniquement vers le problème, sa nature, mais aussi vers les pistes de solutions.
Le référent de parcours, présent à la première rencontre, suivra la personne durant tout son parcours.
RECUEILLIR LES INFORMATIONS
Pour construire la séquence d’accompagnement, l’éducateur référent (accompagné du référent de parcours) organise le recueil d’informations. L’ensemble du recueil est réalisé en étroite relation avec la personne accompagnée et sa famille. Au-delà des éléments recueillis, la recherche de ces éléments est constructive pour la personne accompagnée : elle permet un temps d’arrêt et de retour sur soi. Plus que le recueil, c’est la démarche de recueil qui fait sens dans l’accompagnement.
Il permet de synthétiser les éléments recueillis auprès des personnes qui accompagnent la personne. Ces éléments font l’objet d’écrits de la part des professionnels de l’équipe interdisciplinaire.
Ces écrits sont transmis le plus tôt possible aux référents éducatifs.
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Le référent éducatif (ou la personne désignée comme tel) est chargé d’entamer la rédaction d’une note de dynamique d’accompagnement et de l’adresser au chef de service en amont de la réunion d’évaluation.
RECUEILLIR LES ATTENTES DE LA PERSONNE
Que la famille ait pu être associée à ce recueil ou non, l’évaluation est partagée avec la personne accompagnée et sa famille l’éducateur référent, assisté éventuellement du référent de parcours. Cela permet de dresser un état des lieux de la précédente séquence d’accompagnement et de relever les attentes de la personne accompagnée et de sa famille pour la poursuite de l’accompagnement.
CO-CONSTRUIRE UNE SÉQUENCE D’ACCOMPAGNEMENT
Lorsque la situation d’une personne accompagnée nécessite des aménagements ou des modifications dans les modalités d’accompagnement, des réunions sont organisées sous la responsabilité du chef de service.
L’objectif de ces rencontres est la construction collective d’une réponse à l’une (ou plusieurs) des problématiques soulevées par la personne accompagnée à partir des informations recueillies et des attentes des personnes
Ces réponses sont alors traduites par des objectifs élaborés pour une séquence d’accompagnement. Cette séquence a un début et une fin. Cette séquence est définie, dans la fiche séquence, par des objectifs, des indicateurs et un emploi du temps.
Les objectifs prennent appui sur la méthodologie SMART.
Autant de fois que cela est nécessaire, le projet de la personne accompagnée est évalué.
Cette évaluation suit alors le même processus.
COMMUNIQUER
Une attention particulière est donnée à la communication des décisions prises.
Cette attention doit être encore plus renforcée en l’absence de membres de l’équipe interdisciplinaire ou du médecin psychiatre, garant du projet de soins.
En effet, grâce à la connaissance des situations, le chef de service, l’équipe éducative et le psychologue sont en mesure de prendre, conjointement, les décisions nécessaires. Dès lors, les autres membres de l’équipe interdisciplinaire et le médecin sont alors tenus immédiatement informés de l’ensemble des modifications dans les modalités d’accompagnement.
Les familles sont tenues informées régulièrement du déroulement de la mise en œuvre.
RÉÉVALUER LA SÉQUENCE
Les séquences sont évaluées avant la fin de la séquence selon le même processus continu. Cette séquence peut alors être prolongée ou remplacée par une nouvelle séquence.
METTRE EN PLACE LA SÉQUENCE
Les activités proposées à la personne prennent appui sur les objectifs de la séquence d’accompagnement.
Le recours à la contractualisation
Le contrat de séjour définit les objectifs de travail et les modalités d’accompagnement de la personne accompagnée.
Les aménagements dans les modalités d’accompagnement (augmentation ou diminution d’internat, changement d’emploi du temps, inscription à une activité), font l’objet d’échanges et de co-construction entre l’équipe interdisciplinaire et la famille.
Un avenant au contrat de séjour et une fiche de liaison MDPH sont également signés lorsque les aménagements dans les modalités d’accompagnement entraînent :
La mise en place d’une modalité d’accompagnement non prévue précédemment (internat, externat, suivi externalisé)
La suppression d’une modalité d’accompagnement (internat, externat, suivi externalisé)
La mise en place d’un temps d’inclusion professionnelle, scolaire ou sociale
La suspension d’un temps d’inclusion scolaire ou sociale
La mise en place d’une scolarité adaptée
La mise en place de déplacements en autonomie (uniquement contrat de séjour)
Dans tous les cas, au moins une fois par an, un avenant au contrat de séjour est signé avec la famille.
Lors de la signature, la personne accompagnée et la famille dispose d’un droit de rétractation de 15 jours francs pour revenir sur cette signature. Une fiche de liaison est alors envoyée à la MDPH pour information.
Au-delà, en cas de désaccord établi, une décision de la CDAPH est nécessaire pour modifier les modalités d’accompagnement.
Fin d’accompagnement
La fin de l’accompagnement par le Dispositif ITEP est envisagée lorsque le recours à des actions conjuguées n’est plus nécessaire.
Dès lors, le contrat de séjour peut être résilié à la demande du bénéficiaire et/ou son représentant légal sur simple lettre écrite. Un entretien est proposé.
Si cette rupture fait suite à un contentieux, l’équipe interdisciplinaire proposera à la personne accompagnée accueillie et/ou son représentant légal, une réunion de conciliation.
Le contrat peut être résilié par le Directeur du Dispositif ITEP :
En cas de désaccord
fondamental sur le projet personnalisé ;
En cas d’actes graves mettant en péril la sécurité des personnes.
En cas d’actes graves mettant en péril les autres accompagnements et notamment la sécurité des personnes, des modalités spécifiques d’accompagnement peuvent inclure une mise à pied conservatoire, temporaire, du service.
Un DIPC (Document individuel de Prise en Charge) est alors établi et précise, unilatéralement, les modalités d’accompagnement en l’attente de signature d’un nouveau contrat de séjour.
Toutefois, l’équipe interdisciplinaire du Dispositif ITEP ne peut prononcer, seule, la fin de l’accompagnement. La CDAPH doit être saisie pour la prise de décision finale.